Requieren inaplicabilidad de norma que permite a ISAPRE terminar contrato por uso indebido de beneficios sin juicio previo
Un afiliado a una ISAPRE presentó ante el Tribunal Constitucional un requerimiento de inaplicabilidad por inconstitucionalidad contra el artículo 201, numeral 3, del D.F.L. N° 1 de 2005 del Ministerio de Salud. La norma faculta a las instituciones de salud previsional a poner término unilateral al contrato cuando el cotizante “impetre formalmente u obtenga indebidamente” beneficios que no le correspondan o sean mayores a los que proceden. El conflicto surge porque la aseguradora aplicó esta causal sin que existiera una sentencia judicial previa que acreditara el incumplimiento.
EL CONFLICTO
El caso se origina en la decisión de una ISAPRE de rescindir el contrato de salud del requirente. La aseguradora sostuvo que el afiliado viajó al extranjero entre el 10 y el 24 de enero de 2023 mientras se encontraba con licencia médica, lo que, a su juicio, configuraba la causal de obtención indebida de beneficios.
En contra de esa determinación, el afectado interpuso un recurso de protección ante la Corte de Apelaciones de Valdivia. El tribunal de alzada acogió la acción, considerando que el actuar de la ISAPRE era ilegal y arbitrario, pues aplicó una sanción sin que previamente se hubiera determinado por la vía judicial la efectividad de los hechos. Ello, a juicio de la Corte, vulneraba el derecho a la igualdad ante la ley y otras garantías constitucionales.
Sin embargo, la Corte Suprema revocó esa sentencia y rechazó el recurso de protección. El máximo tribunal argumentó que los derechos invocados no eran indubitados y que la controversia excedía el ámbito propio de la acción cautelar. Actualmente, se tramita ante la Corte Suprema un recurso de aclaración, rectificación y enmienda, que constituye la gestión pendiente invocada en el requerimiento de inaplicabilidad.
LA NORMA IMPUGNADA
El precepto legal cuestionado (artículo 201, numeral 3, del D.F.L. N° 1 de 2005) dispone que la ISAPRE solo podrá poner término al contrato cuando el cotizante incurra en ciertos incumplimientos contractuales, entre ellos, “impetrar formalmente u obtener indebidamente, para él o para alguno de sus beneficiarios, beneficios que no les correspondan o que sean mayores a los que procedan”. La misma sanción se aplica cuando se beneficia a un tercero ajeno al contrato.
El requirente sostiene que esta norma, al permitir la rescisión sin un juicio previo que acredite el incumplimiento, vulnera en su caso concreto las garantías de igualdad ante la ley, debido proceso, protección de la salud y derecho de propiedad, aseguradas en los artículos 19 N° 2, 3, 9 inciso final y 24 de la Constitución.
ARGUMENTOS DEL REQUIRENTE
Desde la perspectiva del debido proceso, la acción argumenta que la aplicación de la norma prescinde de un requisito esencial: la existencia de un juicio declarativo que determine, mediante un procedimiento racional y justo, la concurrencia del presupuesto legal invocado. El requirente afirma que no se ha acreditado la obtención indebida de beneficios, lo que lo priva de su derecho a defensa y a un procedimiento justo.
Para reforzar su postura, cita criterios jurisprudenciales de la Corte de Apelaciones de Valparaíso (Rol Protección N° 288-2022) y de la Corte Suprema (Rol N° 22.461-2022), que reconocen la necesidad de acreditar la falsedad o fraude en el uso de licencias médicas.
Asimismo, sostiene que la decisión de la ISAPRE, validada por la Corte Suprema en el caso concreto, responde a una política orientada a reducir costos y constituye una forma de “selectividad encubierta”, sin cumplir con el estándar probatorio alto y específico que exige la causal. En apoyo de esta tesis, menciona criterios de las Cortes de Apelaciones de Concepción y de Rancagua, que exigen una interpretación restrictiva y protectora de las causales de desafiliación.
Finalmente, añade que se conculcan el derecho a la protección de la salud y el derecho de propiedad, al permitir una desafiliación sin control jurisdiccional suficiente y sin la debida acreditación de la causal.
TRÁMITE ANTE EL TRIBUNAL CONSTITUCIONAL
El requirente sostiene que el precepto impugnado resulta decisivo para la resolución del asunto pendiente, porque la Corte Suprema fundó el rechazo del recurso de protección en su aplicación. De acogerse la inaplicabilidad, el máximo tribunal no podría aplicar dicha norma y debería revisar la decisión, resguardando el debido proceso y los derechos del afiliado.
La Primera Sala del Tribunal Constitucional debe resolver si admite a trámite el requerimiento y si confiere traslado a las partes de la gestión pendiente por un plazo de diez días para que formulen observaciones sobre su admisibilidad. En caso de declararse admisible, corresponderá posteriormente al Pleno del Tribunal emitir un pronunciamiento sobre el fondo del asunto.
Nota del Editor: Fotografía referencial generada por Inteligencia Artificial.
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